Ginocchio

Con l’avvento negli anni ’80 dell’artroscopia (procedura chirurgica mininvasiva che, attraverso l’utilizzo di minitelecamere a fibre ottiche e di strumentari dedicati, permette l’accesso a una articolazione senza aprirla), la chirurgia soprattutto del ginocchio e della spalla si sono radicalmente evolute.

Dopo qualche decennio di applicazione ed evoluzione tecnologica, attualmente quasi tutte le articolazioni più importanti possono essere aggredite artroscopicamente.

Ciò ha reso possibile il trattamento di innumerevoli lesioni con traumi chirurgici molto ridotti favorendo i processi di guarigione e il recupero funzionale.

Una delle lesioni più frequenti dell’apparato capsulo-legamentoso del ginocchio è la distrazione o rottura del legamento crociato anteriore.

Le cause più comuni sono i traumi sportivi (negli sport ad elevato impatto fisico e con importanti richieste funzionali come il calcio, il basket, ecc.).

Esistono diversi gradi di gravità di una lesione del crociato anteriore: dalla semplice distrazione, all’elongazione fino alla rottura completa.

Le lesioni del crociato anteriore possono richiedere un intervento di ricostruzione: questo dipende da vari fattori come la gravità della lesione (se questa determina un’instabilità), l’età e il livello di attività del paziente.

Il legamento crociato anteriore non può essere suturato; è necessario ricostruirlo utilizzando innesti tendinei che fungono da impalcatura su cui si formerà un neo-legamento.

Gli innesti autologhi (prelevati dal paziente stesso) più frequentemente utilizzati sono il tendine rotuleo e i tendini flessori del ginocchio (gracile e semitendinoso). Si possono eventualmente utilizzare anche innesti omologhi (da cadavere).

Ciascuna fonte d’innesto presenta vantaggi e svantaggi; la scelta del tipo di trapianto viene fatta dal chirurgo insieme al paziente sulla base di un’attenta valutazione.

La tecnica chirurgica prevede la preparazione di 2 tunnel ossei (tibiale e femorale) entro cui viene fatto passare il trapianto debitamente preparato che verrà poi fissato con viti o pin (metallici o di materiale riassorbibile).

Il periodo post-chirugico prevede la mobilizzazione precoce dell’articolazione e un programma riabilitativo intenso e preciso. Il rientro alla quotidianità è relativamente veloce (circa 10-15 giorni) mentre per la ripresa dell’attività fisico-sportiva intensa è di circa 6 mesi.

Le rotture meniscali sono tra le più frequenti lesioni interne del ginocchio. Possono essere di tipo degenerativo o traumatico. Esistono diversi tipi di rottura: semplice, a manico di secchia, a lembo (flap), complessa, ecc.

Se la lesione è piccola, situata sul bordo esterno e i sintomi sono scarsi con una buona stabilità del ginocchio, essa può non richiedere un intervento chirurgico ed essere trattata conservativamente. Nelle fasi acute un periodo di riposo funzionale, ghiaccio e antinfiammatori sono sufficienti per alleviare i sintomi. Un programma di rinforzo della muscolatura della coscia è fondamentale per il recupero funzionale.

Nei casi in cui i sintomi dolorosi persistono o nei casi previsti, le rotture meniscali sono trattate anch’esse artroscopicamente con ottimi risultati. Le lesioni più periferiche (nella cosiddetta “zona rossa”) hanno qualche chances di guarire e per questo motivo possono essere suturate (nei pazienti giovani). Le rotture più comuni, tuttavia, avvengono nella zona più interna, la meno vascolarizzata (“zona bianca”); non avendo possibilità di cicatrizzarsi, la parte del menisco rotta viene semplicemente asportata.

In casi estremamente selezionati e in pazienti giovani con richieste funzionali elevate, i trapianti di menisco possono avere una indicazione.

Vi sono tre principali cause di lesione della cartilagine:

1. artrosi: è la causa più comune di sofferenza/lesione della cartilagine. E’ una malattia degenerativa progressiva in cui generalmente la cartilagine si usura lentamente nel tempo. Colpisce più spesso pazienti di età medio-avanzata.
2. artriti infiammatorie: la più comune è l’artrite reumatoide. Hanno cause di predisposizione genetica e possono insorgere in tutte le età. Generalmente provocano la distruzione della maggiorparte delle articolazioni.
3. post-traumatica: può svilupparsi dopo un infortunio al ginocchio. Questo tipo di condropatia è simile all’artrosi e può svilupparsi anni dopo una frattura, una lesione legamentosa o una rottura meniscale. 

Il danno provocato alla cartilagine causa dolori, tumefazioni e limitazioni funzionali tali da compromettere la vita di tutti i giorni.

I trattamenti conservativi (non chirurgici), costituiti da terapie fisico-riabilitative e terapie infiltrative (es. acido jaluronico), possono alleviare i sintomi, migliorare la mobilità e la rigidità articolare, ma non possono in nessun modo ricostituire la cartilagine.

Sono indicati nei casi precoci della malattia, nei casi in cui i pazienti non possano essere sottoposti a chirurgia maggiore o in previsione proprio di un intervento.

Interventi chirurgici di “salvataggio” includono:

• osteotomie per correggere deviazioni assiali del ginocchio (ginocchio varo/valgo) che determinano dei carichi non uniformi sulle superfici articolari causando i danni alla cartilagine

• shaving cartilagineo o condroabrasione: è una procedura artroscopica che prevede la pulizia della cartilagine rovinata per renderla più liscia e per asportare eventuali corpi mobili che potrebbero creare blocchi articolari

• microfratture: si tratta di microperforazioni tramite strumenti artroscopici che, eseguite nelle zone con difetti cartilaginei, provocano il sanguinamento dell’osso sottostante; durante questo processo, vengono liberate cellule staminali che innescano un processo di formazione di un tessuto di riparazione fibro-cartilagineo.

• mosaico-plastica: è una tecnica che prevede il prelievo di cilindretti di cartilagine e osso da una zona di non carico (frecce blu) del ginocchio del paziente stesso affetto da lesioni condrali focali e il loro impianto “a mosaico” nella zona di lesione (freccia rossa)

• trapianti di cartilagine: in casi selezionati per lesioni piccole e in pazienti giovani, questa procedura può dare benefici a lungo termine. Nei casi di trapianto autologo, viene prelevata dal paziente una piccola quantità di cartilagine che, inviata in laboratori altamente specializzati, viene messa in coltura; i condrociti (cellule che compongono la cartilagine articolare) opportunamente trattati, si replicano formando una neo-cartilagine che verrà successivamente impiantata nel paziente.

• scaffold biomimetici: ultimi ritrovati delle biotecnologie, si tratta di strutture di idrossiapatite e collagene che, posizionati in corrispondenza del difetto cartilagineo, funzionano come impalcatura e permettono alle cellule staminali autologhe provenienti dal sanguinamento dell’osso sottostante la lesione, di ricostituire la cartilagine.

La sostituzione protesica si rende necessaria in tutti i casi di danno severo i cui sintomi non siano più controllati dalle terapie palliative.

E’ uno degli interventi ortopedici più eseguiti e può dare ottimi risultati duraturi nel tempo. Si tratta di sostituire le superfici di scorrimento del ginocchio con una protesi composta da materiali metallici e plastici. Le componenti protesiche vengono generalmente fissate all’osso per mezzo di cemento acrilico (polimetilmetacrilato).

Esistono vari tipi di protesi la cui indicazione d’impianto varia a seconda delle condizioni patologiche soggettive del paziente.

Protesi monocompartimentali

Il ginocchio è diviso in tre compartimenti principali: il compartimento mediale (la parte interna del ginocchio), il compartimento laterale (la parte esterna) e il compartimento femoro-rotuleo (la parte anteriore del ginocchio tra il femore e la rotula). In casi selezionati, pazienti con un’artrosi localizzata ad un solo compartimento del ginocchio (generalmente quello interno o mediale) possono essere candidati per una protesi monocompartimentale in cui solo la porzione del ginocchio danneggiata viene sostituita dalle componenti protesiche.

I vantaggi di questo tipo di protesi sono rappresentati da una minor invasività, dalla preservazione dei legamenti e quindi di una più fisiologica biomeccanica del ginocchio che si traduce in una ripresa più veloce e in un recupero migliore della funzionalità.

Sono state recentemente introdotte anche protesi cosiddette bicompartimentali (Duece) che permettono la sostituzione sia del compartimento femoro-rotuleo che di quello mediale.

Protesi totali (di rivestimento)

Si tratta del tipo di protesi più comunemente usato. Si definisce “di rivestimento” in quanto la protesi “riveste” i capi articolari da cui sono stati asportati la cartilagine danneggiata e parte dell’osso sottostante. Apposite mascherine di taglio vengono applicate su tibia e femore e guidano le resezioni ossee in modo che il femore, la tibia ed eventualmente la rotula vengano preparati per accogliere la protesi.

Una accurata pianificazione preoperatoria (planning) attraverso lo studio degli assi anatomici e di carico è fondamentale per programmare i tagli femorale e tibiale e ricostituire una normale e fisiologica anatomia funzionale dell’arto inferiore.

Attraverso software innovativi è possibile non solo misurare gli angoli dell’arto e le dimensioni della protesi, ma è altresì possibile prevedere eventuali problematiche che si potrebbero verificare durante l’intervento e risolverle preventivamente.

La più moderna tecnologia ci permette di migliorare i risultati e renderli riproducibili attraverso l’utilizzo di navigatori, robot o semplicemente attraverso il confezionamento di guide di taglio personalizzate per ogni paziente (PSI – Patient Specific Instrumentation) e prodotte attraverso una stampante 3D dopo lo studio tridimensionale  mediante TAC. Queste maschere di taglio, appositamente realizzate solo per quel ginocchio, permettono di eseguire i tagli ossei esattamente come programmato al pc per riprodurre intraoperatoriamente ciò che è stato precedentemente e accuratamente pianificato.

Protesi vincolate (con fittoni)

Si usano nelle revisioni, nelle gravi deviazioni assiali o nelle marcate instabilità del ginocchio. Permettono un ancoraggio e una stabilità dell’impianto maggiori. Sono impianti molto invasivi e per questo motivo il loro utilizzo è riservato a casi particolari.

La decisione di essere sottoposti a un intervento di sostituzione protesica del ginocchio dovrebbe essere presa dal paziente stesso insieme al chirurgo ortopedico, al medico di base e alla famiglia sulla base di molteplici fattori; innanzitutto i sintomi che portano a tale decisione devono essere severi.

Non esistono restrizioni assolute in termini di età o di peso, ma sicuramente le condizioni generali del paziente devono essere attentamente valutate.

Un importante fattore nella decisione finale di essere sottoposti a questo tipo di intervento è comprendere ciò che si può e non si può fare con una protesi di ginocchio. Più del 90% dei pazienti che vengono sottoposti a protesizzazione di ginocchio  riferiscono una drastica riduzione del dolore al ginocchio e un significativo miglioramento nella capacità di svolgere le attività più comuni della vita quotidiana. Ma questo intervento non permetterà di fare più di quanto si poteva prima di sviluppare l’artrosi.

Con un normale uso e attività, ogni impianto protesico comincia un normale processo di usura del polietilene (inserto in plastica tra le due componenti metalliche) che l’aumento del peso o eccessive attività possono accelerare e portare più precocemente all’inevitabile mobilizzazione dell’impianto e quindi alla necessità di una sua revisione (sostituzione). Per questo, la maggior parte dei chirurghi sconsigliano attività come la corsa, i salti o, in generale, tutti quegli sport ad alto impatto per il resto della vita dopo l’intervento chirurgico.

E’, quindi, fondamentale che il paziente abbia delle aspettative realistiche prima di sottoporsi a un intervento di protesizzazione del ginocchio.

Attualmente, oltre il 90% delle moderne protesi totali di ginocchio sono ancora ben funzionanti 15 anni dopo l’intervento chirurgico. Modificando lo stile di vita e le attività (alcune di quelle concesse sono la camminata illimitata, il nuoto, il golf, il trekking leggero, la bicicletta, il ballo liscio o altri sport a basso impatto) si può contribuire al successo finale del vostro intervento chirurgico.

Per far in modo che la protesi “duri” il più a lungo possibile è importante seguire costantemente un programma di rinforzo muscolare e di mobilizzazione articolare del ginocchio, prendere precauzioni per evitare traumi che potrebbero fratturare l’osso intorno alla protesi (fratture periprotesiche), assicurarsi che qualsiasi tipo di infezione o di procedura chirurgica (soprattutto in caso di procedure o chirurgia dentali) vengano adeguatamente trattati con terapie/profilassi antibiotiche idonee.

Controlli periodici radiografici e clinici presso il vostro chirurgo ortopedico di fiducia garantirà un monitoraggio dell’andamento dell’impianto nel tempo.